Eficacia y seguridad del equipo sistema quirúrgico robótico, para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata no metastásico que requieran prostatectomía radical / Efficacy and safety of the prostatectomy surgical system team, for the treatment of patients with non-metastatic prostate cancer requiring radical prostatectomy

ANTECEDENTES: El presente documento de evaluación de tecnología sanitaria (ETS) expone el análisis de la eficacia y seguridad del equipo sistema quirúrgico robótica (SQR) en pacientes con cáncer de próstata (CaP) no metastásico sometidos a prostatectomía radical (PR). Mediante la NOTA N° 394-2023-GRPR y el INFORME TÉCNICO N° 385-SGPI-GPEIGCPP-ESSALUD-2022, el departamento de cirugía general y digestiva del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), a través de la Gerencia de la Red Prestacional Rebagliati, solicita al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) la incorporación del SQR al petitorio de equipos biomédicos de EsSalud. El documento menciona que este equipo biornédico permitiría cumplir con los objetivos estratégicos del "Plan Estratégico Institucional 2020-2024" que busca "brindar a los asegurados acceso oportuno a prestaciones integrales y de calidad acorde a sus necesidades" y a la política de inversiones en EsSalud que busca "contribuir a mejorar la calidad de los servicios de salud". ASPECTOS GENERALES: La "cirugía robótica" o 'cirugía asistida por robot" es una técnica quirúrgica avanzada ,f-o que utiliza un sistema robótico controlado por un cirujano para realizar procedimientos p, uirúrgicos complejoc. Este sistema consta de una consola de control que el cirujano. utiliza para controlar los brazos robóticos del sistema equipados con instrumentos quirúrgicos miniaturizados que se introducen en el cuerpo del paciente a través de pequeñas incisiones (Diana & Marescaux, 2015). El cirujano controla los brazos mientras está sentado en una consola de computadora cerca de la mesa de operaciones que le brinda una vista ampliada de alta definición del sitio quirúrgico. Esta técnica permitiría realizar procedimientos mínimamente invasivos con mayor precisión, flexibilidad y control de lo que es posible con las técnicas convencionales (Bhandari, Zeffiro, & Reddiboina, 2020; Morrell et al., 2021). Existen varios sistemas de cirugía robótica en la actualidad que tienen sus propias características siendo importante emplear un sistema adecuado para determinados pacientes y procedimientos (Galfano et al., 2010; Morrell et al., 2021; Patel et al., 2011). Algunos de los más conocidos para cirugías abdominales y pélvicas son el da Vinci (Intuitive Surgical) o el Senhance (TransEnterix). Sin embargo, son dispositivos en constante evolución y que amplían progresivamente su oferta de aplicaciones. Siendo la prostatectomía radical uno de sus procedimientos más conocidos (Morrell et al., 2021). TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Para realizar una cirugía robótica, el paciente se coloca en una mesa de operaciones y se administra anestesia general. Luego, se hacen pequeñas incisiones en el cuerpo del paciente y se insertan los instrumentos quirúrgicos y una cámara en el cuerpo a través de estos orificios. El cirujano se sienta en la consola de control y ve una imagen tridimensional en tiempo real de la parte del cuerpo del paciente en la que se está realizando la cirugía. Luego, utilizando los mandos y pedales de la consola, el cirujano controla los movimientos del brazo robótico y realiza los movimientos quirúrgicos necesarios (Diana & Marescaux, 2015; Galfano et al., 2010; Morrell et al., 2021). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura científica a fin de identificar la mejor evidencia disponible a la fecha (hasta febrero del 2023) sobre la eficacia y seguridad del SQR. A partir de la pregunta PICO, se desarrolló una estrategia de búsqueda en 6 bases de datos (Medirle, Scopus, Embase, Scielo, Web of Science y Cochrane). En el ANEXO 2 se expone las bases de datos y la estrategia de búsqueda utilizada, así como el número de resultados obtenidos en cada una de estas. La búsqueda sistemática fue suplementada con una búsqueda manual en la lista de referencias bibliográficas de los estudios incluidos. Ademas, se realizó una búsqueda manual en los repositorios institucionales (Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP), A.lational Institute for Heaith and Caro Exceilence (HICE), de la Canadian Agency for Drugs and Technologies iri Health (CADTH) y de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y el buscador de Google (10 primeras páginas), a fin de poder identificar guías de práctica clínica (GPC) y ETS de relevancia que pudiesen haber sido omitidas por la estrategia de búsqueda o que no hayan sido publicadas en las bases de datos consideradas. Se consultaron páginas web de sociedades especializadas en urología y cirugía oncológica, como: European Association of Urology, American 'Jro!cgical Association y Confederación Americana de Urología. Por último, se realizó una búsqueda de estudios clínicos en ejecución o aún no terminados en las plataformas ClinicalTriais.gov e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP). RESULTADOS: Se identificaron 2659 documentos a partir de la búsqueda bibliográfica sistemática en bases de datos. Luego de eliminar duplicados, 1437 fueron elegibles para tamizaje por título y resumen con el aplicativo web Rayyan. Así, se obtuvieron 25 documentos elegibles para la evaluación a texto completo. Por otra parte, como producto de la búsqueda manual, se obtuvieron 12 documentos candidatos para revisión a texto completo. De esta manera, se revisaron 37 artículos a texto completo, de los cuales 20 fueron considerados elegibles para inclusión en esta ETS. Para mayor detalle, el flujo de selección de la evidencia se encuentra ilustrado a continuación. CONCLUSIONES: El presente dictamen expone una síntesis de la mejor evidencia disponible a la fecha sobre la eficacia y seguridad del sistema quirugico robotico - SQR en pacientes con cáncer de próstata - CaP no metastásico en comparación con las técnicas quirúrgicas convencionales disponibles en EsSalud (laparoscopia convencional o cirugía abierta). Los datos evaluados provenientes de ocho Evaluaciones Clinicas AleatorizadasECA para los pacientes con cáncer de próstata - CaP localizado, muestran mayor eficacia relacionado a desenlaces críticos como calidad de vida, continencia urinaria o potencia sexual, con un perfil similar de seguridad en relación con las complicaciones reportadas. El expediente del área usuaria menciona que el dispositivo tiene una vida útil de 8 años, pero no explicita garantías, costos de calibración, costos por repuestos o costos de mantenimiento en caso de avería lo cual debe ser precisado para realizar el análisis costo efectividad. En ese sentido el IETSI determina de manera preliminar que, en términos de eficacia y seguridad, se puede aprobar el uso del sistema quirúrgico robótico - SQR en pacientes con cáncer de próstata - CaP no metastásico que requieran prostatectomía radical - PR. Sin embargo, se debe realizar un análisis de costoefectividad adicional para contar con un adecuado balance de beneficios-daños y costos para la aprobación final de su uso. El equipo técnico evaluador del IETSI se mantiene a la expectativa de mayor evidencia confiable sobre la eficacia y seguridad del sistema quirúrgico robótico - SQR u otras nuevas tecnologías sanitarias propuestas, tomando de referencia la normativa vigente.

Reavaliação do nirmatrelvir/ritonavir para o tratamento de pacientes com COVID-19 não hospitalizados e com alto risco de doença grave / Revalidation of nirmatrelvir/ritonavir for the treatment of patients with COVID-19 who are not hospitalized and with a high risk of serious illness

INTRODUÇÃO: Pacientes com fatores de risco como idade avançada, imunodepressão, obesidade e doenças cardiovasculares têm risco aumentado de internação, intubação e morte. De acordo com dados brasileiros, o risco de morte por covid-19 aumenta com o número de fatores de risco que o paciente apresenta, sendo igual a 17% em pacientes com 2 fatores de risco e 76% na presença de 8 fatores de risco. Além disso, mesmo aqueles pacientes que sobrevivem a uma internação em terapia intensiva frequentemente enfrentam sequelas e representam alto custo para o sistema público. O medicamento nirmatrelvir associado ao ritonavir têm o objetivo de prevenir internações, complicações e morte. Ele é indicado para pacientes com Covid-19 leve a moderada, não hospitalizados, até 5 dias do início dos sintomas. Apesar dos avanços da vacinação no Brasil, evidências sobre a falha vacinal em idosos e imunodeprimidos destacam a importância da disponibilidade de alternativas terapêuticas para essas populações. O presente relatório teve por objetivo avaliar evidências sobre a efetividade do tratamento em pacientes vacinados com alto risco de agravamento da doença. PERGUNTA: O medicamento nirmatrelvir/ritonavir é eficaz, seguro e custo-efetivo para pacientes com covid19 leve a moderada não hospitalizados vacinados que apresentam alto risco de agravamento da doença? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Resultados obtidos a partir de estudos observacionais de mundo real confirmaram os resultados do ensaio clínico do medicamento nirmatrelvir/ritonavir, demonstrando que o tratamento de pacientes de grupos de risco é capaz de reduzir o risco de desfechos desfavoráveis como internação e óbito entre cerca de 50% e 70%, inclusive entre pacientes previamente vacinados. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise de impacto orçamentário do relatório de recomendação do nirmatrelvir/ritonavir foi atualizada considerando-se o cenário atual da pandemia no Brasil. De acordo com a nova análise, o uso do nirmatrelvir/ritonavir por pacientes com idade ≥ 65 anos e imunossuprimidos com idade ≥ 18 anos, resultaria em uma economia de recursos de R$ 408.957.111,38 em 5 anos. Ressalta-se, no entanto, que devido à dinâmica de difícil previsão da pandemia, este montante está sujeito à incerteza. Considerando-se a análise realizada anteriormente no relatório de recomendação, pode-se concluir que o montante economizado se reduz proporcionalmente à redução do número de casos da doença na população alvo. CONSIDERAÇÕES FINAIS: De acordo com as evidências atualmente disponíveis, o uso do nirmatrelvir/ritonavir é efetivo e seguro para pacientes com covid-19 leve a moderada não hospitalizados vacinados que apresentam alto risco de agravamento da doença. O impacto orçamentário está sujeito a incertezas já que o número de casos da doença no horizonte temporal da análise é de difícil previsão. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos da Conitec, em sua 16ª Reunião Extraordinária, realizada no dia 1º de novembro de 2023, deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS do nirmatrelvir/ritonavir para o tratamento de pacientes com Covid-19 não hospitalizados com idade a partir de 65 anos ou pacientes imunossuprimidos a partir de 18 anos de idade. Os membros do Comitê concordaram na manutenção da indicação de uso, não havendo ampliação do público-alvo, justificada pela restrição orçamentária, considerando que há incremento de custo da aquisição da tecnologia, ainda que haja economia de recursos ao serem evitadas internações e óbitos. CONSULTA PÚBLICA: Das nove contribuições recebidas, cinco contribuições foram de cunho técnico-científico e quatro contribuições de experiência ou opinião. Todas as contribuições concordaram com a recomendação preliminar da Conitec de incorporar o nirmatrelvir/ritonavir. Duas contribuições técnico-científicassugeriram ampliação da população elegível ao tratamento com o medicamento com a inclusão de indicação para pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 30 ml/min/1,73m2 e de pacientes adultos com asma grave independentemente da faixa etária. Uma contribuição técnico-científica enviada pela empresa fabricante do medicamento expressou sua concordância com e solicitou a inclusão de informaçõea adicionais no relatório. As contribuições de experiência ou opinião ressaltaram a eficácia e segurança do medicamento para a população alvo. RECOMEDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos, presentes na 126ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 01 de fevereiro de 2024, deliberaram, por unanimidade, após reavaliação, manter a incorporação do nirmatrelvir/ritonavir, no SUS, para o tratamento da Covid-19 nos seguintes grupos de pacientes com sintomas leves a moderados, que não requerem oxigênio suplementar, independentemente do status vacinal: a) imunocomprometidos com idade ≥ 18 anos; b) com idade ≥ 65 anos. Foi assinado o registro de deliberação nº 874/2024. DECISÃO: manter a incorporação, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, de nirmatrelvir/ritonavir para o tratamento da Covid-19 para pacientes com sintomas leves a moderados, que não requerem oxigênio suplementar, independentemente do status vacinal e com idade igual ou superior a 65 anos ou imunocomprometidos com idade igual ou superior a 18 anos, publicada no Diário Oficial da União nº 46, seção 1, página 54, em 07 de março de 2024.

O Diamino Fluoreto de Prata é uma opção para o tratamento de lesões de cárie não francamente cavitadas em superfícies oclusais em crianças?: achados sobre sua eficácia e aceitação dos pais em um ensaio clínico randomizado / Is Silver Diamine Fluoride an option for treating non-frankly cavitated caries lesions on occlusal surfaces in toddlers?: findings on its efficacy and parents acceptance from a randomized controlled trial

O uso do diamino fluoreto de prata (DFP) em lesões não fracamente cavitadas raramente é investigado. Esta dissertação apresenta resultados de um ensaio clínico controlado randomizado (ECR) delineado para avaliar se o DFP seria uma opção eficaz ao verniz fluoretado no tratamento dessas lesões na superfície oclusal de molares decíduos (NCT02789202). Além disso, trouxemos os resultados de uma revisão sistemática com meta-análise (CRD42020186245) sobre a percepção de responsáveis em relação ao uso do DFP e os resultado do ensaio sobre a aceitação deles ao tratamento de lesões de cárie não francamente cavitadas com DFP em crianças. No Capítulo 1, 109 crianças de 1 a 4 anos com pelo menos uma lesão de cárie ativa (ICDAS 1 a 3) em molares decíduos foram randomizadas em DFP e verniz fluoretado e acompanhadas por 24 meses. Análises por intenção de tratar adotando regressão logística multinível e regressão de Cox com fragilidade compartilhada foram realizadas. 309 molares foram incluídos e 239 reavaliados. DFP preveniu mais progressão (91%) do que o verniz (81%). As lesões tratadas com DFP apresentaram, em media, 69% menos chance de progressão quando o modelo foi ajustado pela severidade (lesões iniciais vs microcavitadas). A progressão demorou mais para ocorrer no grupo do DFP. Para o Capítulo 2, foi realizada uma busca nas bases de dados MEDLINE, Scopus, Web of Science, Embase e Open Grey até maio de 2020. Foram incluídos ECR, estudos clínicos não randomizados e estudos observacionais que avaliaram a percepção de responsáveis sobre compostos de prata no tratamento de lesões de cárie. O risco de viés foi avaliado utilizando uma ferramenta específica para estudos de atitutes e práticas. Para a meta-análise, os estudos foram separados considerando se os entrevistados receberam o DFP como tratamento de seus filhos ou não e se foram obtidos quanto a satisfação geral ou quanto, especificamente, a descoloração. Análises de subgrupo e meta-regressão foram realizadas para avaliar a influência de variáveis associadas ao instrumento na percepção e explorar possíveis fontes de heterogeneidade. 19 estudos foram incluídos na revisão sistemática e 12 na metaanálise. A aceitação geral do tratamento foi de moderada a bem aceita (26.9% a 100%) e variou de acordo com a metodologia utilizada. Em geral, responsáveis responderam mais positivamente quando a criança recebeu o tratamento (90%) do que quando a aplicação foi mostrada com uma foto (59%). Por fim, avaliou-se a percepção dos responsáveis sobre a saúde e estética em crianças que tiveram lesões em esmalte tratadas com DFP (Capítulo 3). Crianças incluídas em três ECR que tiveram as lesões em esmalte tratadas com DFP ou não foram consideradas. Um questionário padrão foi utilizado. Primeiramente, avaliamos a percepção geral e, em seguida, focada nos dentes tratados. Análise multiníveis foram realizadas para comparar a percepção de responsáveis de crianças tratadas vs não tratadas com DFP. Os níveis foram definidos conforme o dente e a criança/responsável. O tratamento com DFP não afetou a percepção geral dos responsáveis sobre as condições estética e de saúde bucal relacionadas a criança (85%). No entanto, quando a avaliação foi focada no dente tratado, a percepção naquelas crianças que receberam tratamento com DFP foi pior do que naquelas que não receberam. Concluindo, o DFP é uma opção eficaz no controle de lesões de cárie não francamente cavitadas. Além disso, geralmente, parece ser aceito de maneira adequada pelos cuidadores. No entanto, um padrão diferente de aceitação é observada quando destacamos o dente tratado, mostrando que a educação/informação é uma questão importante na indicação desse tratamento em crianças.

Ravulizumabe no tratamento da hemoglobinúria paroxística noturna / Ravulizumabe not treated for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

INTRODUÇÃO: A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) é uma doença rara, com incidência anual estimada de 1,3 novos casos por um milhão de indivíduos. Esta se caracteriza pela ativação descontrolada do complemento, que pode levar à hemólise intravascular (que por sua vez causa os episódios de hemoglobinúria), danos a órgãos (por exemplo, insuficiência renal e hipertensão pulmonar), eventos trombóticos, aumento da morbidade e mortalidade. Inibidores do C5 são opções de tratamento primário para esta doença, tendo sido o primeiro desta classe licenciado no mundo o eculizumabe em 2007. Em 2019 foi lançado o PCDT da HPN, que conta com a inclusão do eculizumabe. Dados de uma coorte nacional de pacientes com HPN mostram que 16% dos pacientes tiveram síndrome mielodisplásica e cerca de metade da amostra apresentava outras anemias aplásticas e/ou outras síndromes de falha de produção de outras linhas celulares sanguíneas (plaquetas e leucócitos). Embolia venosa e trombose venosa ocorreram em 4

Hidroxiureia 100 mg e 1000 mg para o tratamento de pacientes com doença falciforme com pelo menos 9 meses de idade / Hydroxyureia 100 mg and 1000 mg for the treatment of patients with sickle cell disease with hair less than 9 months old

INTRODUÇÃO: Atualmente, a hidroxiureia é disponibilizada no SUS como cápsula de 500 mg, entretanto, foram submetidas para a análise do Comitê de Medicamentos da Conitec duas demandas para a incorporação desse medicamento nas formas farmacêuticas de comprimidos de 100 e 100 mg, o que motivou a elaboração desse relatório técnico. A primeira demanda partiu do grupo de especialistas que participam do processo de atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Doença Falciforme (PCDTDF). Para essa primeira demanda, o objetivo foi analisar somente o impacto orçamentário de uma possível incorporação da hidroxiureia nas concentrações de 100 e 1000 mg para o tratamento de indivíduos com pelo menos 9 meses de idade. A análise apenas do impacto orçamentário foi realizada porque o referido grupo elaborador do PCDTDF também solicitou a avaliação da ampliação de uso da hidroxiureia para todas as crianças entre 9 meses e 2 anos de idade independentemente de critérios de inclusão, que hoje é a regra para o fornecimento de hidroxiureia nesta

Hidroxiureia para o tratamento de pacientes com doença falciforme (SS, Sbeta0 e SD Punjab), entre 9 e 24 meses de idade, sem sintomas e complicações / Hydroxyureia for the treatment of patients with sickle cell disease (SS, Sbeta0 and SD Punjab), between 9 and 24 months of age, without symptoms and complications

INTRODUÇÃO: As manifestações clínicas da doença falciforme (DF) estão relacionadas à anemia hemolítica e aos efeitos da falcização intravascular repetida, resultando em vasooclusão e lesão isquêmica, além de morbidade e mortalidade consideráveis em idade precoce. Atualmente, a hidroxiureia é o padrão de tratamento para prevenir crises de dor vasoclusivas na DF, sendo recomendada para crianças entre 9 e 24 meses de idade, quando apresentam determinados sintomas ou complicações. Considerando que o uso precoce desta tecnologia (antes de 2 anos de idade) pode evitar o comprometimento a longo prazo relacionados à evolução da DF, o objetivo do presente relatório é analisar as evidências científicas sobre eficácia, efetividade, segurança, bem como evidências econômicas relacionadas ao uso de hidroxiureia para o tratamento de indivíduos com doença falciforme (SS, Sbeta0 e SD Punjab) entre 9 e 24 meses de idade, independentemente de sintomas e complicações. PERGUNTA: O uso de h

Testagem Molecular para Detecção de HPV e rastreamento do câncer do colo do útero / Molecular Testing for HPV Detection and Uterus Colon Cancer Tracking

INTRODUÇÃO: Evidências científicas robustas indicam que o rastreamento com testes moleculares para detecção de HPV oncogênico é mais sensível, eficaz/efetivo e eficiente, em termos do aumento de detecção de lesões precursoras e da redução da incidência e mortalidade por CCU, do que o rastreio com exame citopatológico. Outro aspecto fundamental é a maior detecção de casos de CCU em estágio inicial, precedendo em até 10 anos o diagnóstico pelo exame citopatológico. A detecção precoce leva a tratamentos menos mutilantes e onerosos, com excelente prognóstico e até com possibilidade de cura, impactando positivamente a custo-efetividade do rastreamento. Ademais, por apresentarem maior sensibilidade e valor preditivo negativo (VPN), quando comparados à citologia, os testes para detecção de HPV de alto risco permitem o aumento da idade de início do rastreio e do intervalo de testagem, melhorando a eficiência e otimizando o desempenho dos programas. PERGUNTA: "A testagem molecular para detecção de HPV

Ablação térmica para o tratamento do câncer de cólon e reto com metástase hepática irressecável ou ressecável com alto risco cirúrgico / Thermal ablation for colon cancer treatment and challenge with unresectable liver metastasis or resect with high surgical risk

INTRODUÇÃO: As técnicas de ablação são usadas para destruir tumores pequenos (até 4 cm), sem removê-los com cirurgia ou para diminuir seu tamanho possibilitando a cirurgia. A ablação por radiofrequência já é utilizada no SUS para tratamento do carcinoma hepático primário localizado, em estágios I e II. PERGUNTA DE PESQUISA: Para adultos com diagnóstico de câncer de cólon e reto com metástase hepática irressecável ou ressecável com alto risco cirúrgico, o tratamento com ablação térmica (por radiofrequência ou por micro-ondas) é eficaz, efetivo, seguro, custoefetivo e viável economicamente quando comparado ao tratamento com quimioterapia? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Identificaram-se, por busca estruturada, duas revisões sistemáticas e dois estudos primários (duas publicações de um ECR de fase 2, de 2002 a 2007, e um estudo observacional retrospectivo). Não foi identificada evidência para ablação por micro-ondas que atendesse aos critérios de elegibilidade deste PTC. No estudo observa

Acetato de lanreotida e acetato de octreotida de liberação prolongada para o tratamento de pacientes com sintomas associados a tumores endócrinos gastroenteropancreáticos funcionais / Lanreotide acetate and extended-release octreotide acetate for the treatment of patients with symptoms associated with functional gastroenteropancreatic endocrine tumors

INTRODUÇÃO: Os tumores neuroendócrinos (TNE) são neoplasias, com origem mais comum no trato gastrointestinal, que podem cursar com liberação de hormônios associado a sintomas, levando a síndrome carcinoide, com incidência anual estimada em 0,25/1.000.000 na Europa (ano de 2008). As manifestações clínicas mais comuns incluem diarreia secretória e rubor súbito, mas a diarreia é considerada mais debilitante com potencial risco de morte. Quando o tratamento curativo com ressecção completa não é viável pela presença de doença metastática, o tratamento é direcionado para o controle dos sintomas da síndrome carcinoide e os análogos da somatostatina (octreotida ou lanreotida) são considerados terapia de primeira linha na SC. PERGUNTAS DE PESQUISA: O acetato de octreotida de liberação prolongada (octreotida LAR) e o acetato de lanreotida de liberação prolongada (lanreotida LP) são eficazes, seguros e custo-efetivos para o tratamento dos sintomas relacionados à SC associados ao TNE gastroenteropancreático funcional em pacientes adultos? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram selecionados três ensaios clínico

Palivizumab en niños nacidos de 35 semanas o menos de gestación y menores de 6 meses de edad al inicio de la estación de riesgo de infección por virus sincitial respiratorio / Palivizumab in children born at 35 weeks or less of gestation and children under 6 months of age at the beginning of the season at risk for respiratory syncytial virus infection

INTRODUCCIÓN: Este informe de ETS-R se realizó a solicitud de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública del Ministerio de Salud (DGIESP / MINSA); la cual motivó la formulación de una pregunta PICO conjuntamente con representantes tanto de la Dirección de Intervenciones por Curso de Vida y Cuidado Integral de la DGIESP como del Centro de Evaluación de Tecnologías en Salud (CETS) del Instituto Nacional de Salud. La pregunta PICO formulada fue la siguiente: P: pacientes pediátricos con alto riesgo de enfermedad por virus sincitial respiratorio (VSR); I: palivizumab; C: placebo o no administración; O: mortalidad, hospitalización por VSR, eventos adversos y calidad de vida. Para la presente evaluación, se consideró la primera categoría de alto riesgo de la ficha técnica DIGEMID, que corresponde a la población de recién nacidos de 35 semanas o menos de gestación y menores de 6 meses de edad al inicio de la estación de riesgo de infección por VSR. No se consideró población pediátrica con comorbilidades asociadas, como enfermedad pulmonar crónica, displasia broncopulmonar o cardiopatía congénita. OBJETIVOS: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de la Inmunoglobulina Intravenosa (IgIV) para el tratamiento de encefalitis autoinmune en pacientes pediátricos que no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline/PubMed, The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) de ECA, estudios observacionales comparativos, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos, la escala Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados incluyendo cohortes y estudios de casos y controles, y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Tras la búsqueda sistemática se identificaron 207 artículos de los cuales 11 pararon a revisión a texto completo. De estos 11 documentos solo uno (GPC) correspondió con la pregunta PICO de interés. No se identificaron ECA o estudios observacionales comparativos, evaluaciones económicas, ni ETS que respondieran a la pregunta PICO de interés. CONCLUSIONES: Se revisó la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la IgIV más metilprednisolona en pacientes pediátricos con encefalopatía autoinmune no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis (población objetivo). Se identificó solo una GPC que brinda recomendaciones para la población objetivo basada únicamente en consenso de expertos. Esta guía recomienda tanto la intervención como el comparador (prolongar el uso de metilprednisolona). No se cuenta con evidencia procedente de estudios tipo ECA u observacionales comparativos que evalúen la eficacia y seguridad de IgIV más metilprednisolona en la población objetivo, incluso ni en el contexto de primera línea. No se disponen de ETS ni evaluaciones económicas que respondan a la pregunta PICO de la presente revisión. Se espera que los resultados de ensayos clínicos en curso puedan brindar nueva información que permita responder a la pregunta de la presente revisión.

Positioning of Tezepelumab in Severe Asthma / Posicionamento do Tezepelumabe na Asma Grave

Asthma is one of the most common chronic diseases and is estimated to be severe in 3%-10% of affected patients. There is a need for additional biologic treatments that are highly efficacious across the spectrum of severe uncontrolled asthma. Currently available drugs inhibit 1 or 2 specific cytokines or IgE antibodies and thus only partially suppress the complex type 2 (T2) inflammatory cascade. Biologics targeting more upstream molecules in the pathophysiological pathway of asthma could treat asthma more effectively. Tezepelumab is a human monoclonal immunoglobulin G2λ antibody that targets the cytokine thymic stromal lymphopoietin (TSLP). It is the first marketed biologic against an epithelial cell–derived cytokine, preventing binding of TSLP to its receptor and reducing the immune stimuli that TSLP can trigger in different asthma endotypes. Tezepelumab reduces downstream biomarkers of inflammation, such as blood and airway eosinophils, FeNO, IgE, IL-5, and IL-13. Tezepelumab provides a clinical benefit in severe asthma, reducing the annualized asthma exacerbation rate in patients with either high or low levels of biomarkers of T2 inflammation, although the effect is greater among those with high levels. The drug has been shown to improve asthma control, quality of life, and lung function and reduce airway hyperresponsiveness. Therefore, tezepelumab can be used across the spectrum of patients with severe uncontrolled asthma, especially in T2-high patients. This review includes a positioning statement by the authors, all of whom are members of the SEAIC Asthma Committee (AU)

A asma é uma das doenças crônicas mais comuns e estima-se que seja grave em 3% a 10% dos pacientes afetados. Há necessidade de tratamentos biológicos adicionais que sejam altamente eficazes em todo o espectro da asma grave não controlada. Os medicamentos atualmente disponíveis inibem 1 ou 2 citocinas específicas ou anticorpos IgE e, portanto, suprimem apenas parcialmente a cascata inflamatória complexa tipo 2 (T2). Os produtos biológicos que visam moléculas mais a montante na via fisiopatológica da asma poderiam tratar a asma de forma mais eficaz. Tezepelumab é um anticorpo monoclonal humano imunoglobulina G2λ que tem como alvo a citocina linfopoietina estromal tímica (TSLP). É o primeiro produto biológico comercializado contra uma citocina derivada de células epiteliais, impedindo a ligação da TSLP ao seu receptor e reduzindo os estímulos imunológicos que a TSLP pode desencadear em diferentes endótipos de asma. Tezepelumabe reduz biomarcadores de inflamação a jusante, como eosinófilos no sangue e nas vias aéreas, FeNO, IgE, IL-5 e IL-13. O tezepelumab proporciona um benefício clínico na asma grave, reduzindo a taxa anualizada de exacerbação da asma em pacientes com níveis elevados ou baixos de biomarcadores de inflamação T2, embora o efeito seja maior entre aqueles com níveis elevados. Foi demonstrado que o medicamento melhora o controle da asma, a qualidade de vida e a função pulmonar e reduz a hiperresponsividade das vias aéreas. Portanto, o tezepelumabe pode ser usado em todo o espectro de pacientes com asma grave não controlada, especialmente em pacientes com T2 elevado. Esta revisão inclui uma declaração de posicionamento dos autores, todos membros do Comitê de Asma da SEAIC (AU)

Assessment of bulk-fill of resins microhardness longitudinal

Aim: This study aimed to assess the polymerization effectiveness of bulk-fill composite resins in longitudinal microhardness. Methods: Blocks of bulk-fill composite resin with thicknesses of 6 mm were analyzed with Vickers microhardness. The resin blocks were divided into two groups (n=6): resin AURA and OPUS. The microhardness test was performed before (base and top) and after (longitudinal microhardness) sectioning the blocks at distances of 2 mm, 4 mm, and 6 mm from the top of the block. The mean microhardness values were tabulated and subjected to ANOVA followed by Tukey's test (p<0.05). Results: The OPUS bulk-fill resin samples presented microhardness means of 55.9 kgf/mm2, 53.7 kgf/mm2, and 49.3 kgf/mm2, the AURA bulk-fill resin samples presented microhardness means of 57,02 kgf/mm2, 55,86 kgf/mm2 e 51,77 kgf/mm2 for the distances of 2 mm, 4 mm, and 6 mm, respectively. Tukey's statistical test showed a significant difference in microhardness values at different distances of 2 mm, 4 mm, and 6 mm (p<0.001) for each resin. Although there was a statistically significant difference within and between the groups assessed, all samples showed polymerization effectiveness when comparing the top and base of the block. Conclusion: Polymerization was effective in different thicknesses (2 mm, 4 mm, and 6 mm) in both resins studied. The microhardness ratio was adequate when comparing the base and top

Eficácia da ivermectina e atazanavir no tempo de recuperação dos sintomas de covid-19: uma coorte prospectiva / Effectiveness of ivermectin and atazanavir on time to resolution from covid-19 symptoms: a prospective cohort / Eficacia de ivermectina y atazanavir en el tiempo hasta lá resolución de los síntomas de covid-19: una cohorte prospectiva

Objetivo: avaliar a eficácia da Ivermectina e do Atazanavir em comparação com placebo no tempo de resolução dos sintomas e no tempo de duração da doença por COVID-19. Método: estudo observacional, de coorte prospectivo, longitudinal, descritivo e analítico com pacientes sintomáticos ambulatoriais, acompanhados por 06 meses em duas Unidades Básicas de Saúde para atendimento de COVID-19 em Teresina- Piauí, Brasil, no período de novembro a abril de 2021 identificados por amostragem aleatória 1:1:1. Foram realizados exames Reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) para confirmação laboratorial da suspeita de infecção pelo novo coronavírus e avaliação sociodemográfica e clínica. Resultados: dos 87 pacientes randomizados, 62,1% (n=54) eram do sexo masculino, com média de idade de 35,1 anos, possuíam companheira (53,9%), baixa renda (50,6%), eutróficos (40,7%) e sem comorbidades de saúde (78,2%). Não houve diferença entre o tempo médio para resolução dos sintomas, que foi de 21 dias (IQR, 8-30) no grupo atazanavir, 30 dias (IQR, 5-90) no grupo ivermectina em comparação com 14 dias (IQR, 9-21) no grupo controle. No dia 180, houve resolução dos sintomas em 100% no grupo placebo, 93,9% no grupo atazanavir e 95% no grupo ivermectina. A duração mediana da doença foi de 08 dias em todos os braços do estudo. Conclusão: o tratamento com atazanavir (6 dias) e ivermectina (3 dias) não reduziu o tempo de resolução dos sintomas e nem o tempo de duração da doença entre os pacientes ambulatoriais com COVID-19 leve em comparação com o grupo placebo. Os resultados não suportam o uso de ivermectina e atazanavir para tratamento de COVID-19 leve a moderado.

Objective: to evaluate the effectiveness of Ivermectin and Atazanavir compared to placebo in the time to resolution of symptoms and duration of illness due to COVID-19. Method: observational, prospective, longitudinal, descriptive and analytical cohort study with symptomatic outpatients, followed for 06 months in two Basic Health Units for COVID-19 care in Teresina-Piauí, Brazil, from November to April 2021 identified by 1:1:1 random sampling. Reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) tests were performed for laboratory confirmation of suspected infection with the new coronavirus and sociodemographic and clinical evaluation. Results: of the 87 randomized patients, 62.1% (n=54) were male, with a mean age of 35.1 years, had a partner (53.9%), low income (50.6%), eutrophic (40.7%) and without health comorbidities (78.2%). There was no difference between the median time to resolution of symptoms, which was 21 days (IQR, 8-30) in the atazanavir group, 30 days (IQR, 5- 90) in the ivermectin group compared with 14 days (IQR, 9- 21) in the control group. At day 180, there was resolution of symptoms in 100% in the placebo group, 93.9% in the atazanavir group, and 95% in the ivermectin group. The median duration of illness was 8 days in all study arms. Conclusion: Treatment with atazanavir (6 days) and ivermectin (3 days) did not reduce the time to symptom resolution or the duration of illness among outpatients with mild COVID-19 compared to the placebo group. The results do not support the use of ivermectin and atazanavir for the treatment of mild to moderate COVID-19.

Objetivo: evaluar la efectividad de Ivermectina y Atazanavir en comparación con placebo en el tiempo de resolución de los síntomas y duración de la enfermedad por COVID-19. Método: estudio de cohorte observacional, prospectivo, longitudinal, descriptivo y analítico con pacientes ambulatorios sintomáticos, seguidos durante 06 meses en dos Unidades Básicas de Salud para atención de COVID-19 en Teresina-Piauí, Brasil, de noviembre a abril de 2021 identificados por 1:1:1 muestreo aleatorio. Se realizaron pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para confirmación de laboratorio de sospecha de infección por el nuevo coronavirus y evaluación sociodemográfica y clínica. Resultados: de los 87 pacientes aleatorizados, 62,1% (n=54) eran del sexo masculino, con una edad media de 35,1 años, tenían pareja (53,9%), bajos ingresos (50,6%), eutróficos (40,7%) y sin comorbilidades de salud (78,2%). No hubo diferencia entre la mediana de tiempo hasta la resolución de los síntomas, que fue de 21 días (RIC, 8-30) en el grupo de atazanavir, 30 días (RIC, 5- 90) en el grupo de ivermectina en comparación con 14 días (RIC, 9 - 21) en el grupo control. En el día 180, hubo una resolución de los síntomas del 100 % en el grupo de placebo, del 93,9 % en el grupo de atazanavir y del 95 % en el grupo de ivermectina. La mediana de duración de la enfermedad fue de 8 días en todos los brazos del estudio. Conclusión: El tratamiento con atazanavir (6 días) e ivermectina (3 días) no redujo el tiempo de resolución de los síntomas ni la duración de la enfermedad entre los pacientes ambulatorios con COVID-19 leve en comparación con el grupo placebo. Los resultados no respaldan el uso de ivermectina y atazanavir para el tratamiento de la COVID-19 de leve a moderada.

A multi-centre, open-label, prospective, observational study to assess the safety of a nifedipine oral solution in the treatment of preterm labor / Estudio multicéntrico, de diseño abierto, prospectivo y observacional para evaluar la seguridad de una solución oral de nifedipino en el tratamiento del parto prematuro

Objective: To analyze the safety profile of a nifedipine oral solution in the treatment of preterm labor (PTL). Methods: A multi-center, open-label, prospective, single-arm, observational study was conducted in 500 women with PTL to whom a nifedipine oral solution was prescribed according to its Summary of Product Characteristics. Safety profile and tolerability of oral administration of nifedipine solution during routine clinical practice was assessed as the primary objective of the study and treatment efficacy as secondary objective. Results: No severe adverse events were reported among these women, including severe hypotension. Eight patients (2.3%) reported adverse reactions of moderate intensity, and in 0.9% of the patients (3 cases), these adverse reactions caused the discontinuation of the treatment. Conclusions: The results of this study show that nifedipine oral solution exhibits an excellent safety profile used as a tocolytic treatment in women with PTL.(AU)

Objetivo: Analizar el perfil de seguridad de una solución oral de nifedipino en el tratamiento del parto prematuro (PP). Métodos: Se llevó a cabo un estudio observacional, prospectivo, de diseño abierto, de rama única y multicéntrico en 500 mujeres que presentaban un PP, a las que se les administró una solución oral de nifedipino según la ficha técnica del producto. El perfil de seguridad y la tolerancia de la solución oral de nifedipino, en el contexto de la práctica clínica rutinaria, fueron evaluados como objetivo primario del estudio, y la eficacia del tratamiento, como objetivo secundario. Resultados: No se notificaron efectos adversos graves, incluyendo hipotensión severa. Ocho pacientes (2,3%) presentaron reacciones adversas de intensidad moderada, y en el 0,9% de las pacientes (3 casos) estos efectos adversos provocaron la discontinuación del tratamiento. Conclusiones: Los resultados de este estudio muestran que la solución oral de nifedipino dispone de un excelente perfil de seguridad para su uso como tocolítico en el tratamiento de mujeres con PP.(AU)

Ustequinumabe para o tratamento de pacientes com doença de Crohn ativa moderada a grave / Ustequinumab for the treatment of patients with moderate to severe Crohn's disease

INTRODUÇÃO: A DC é uma doença inflamatória intestinal resultante da ativação imune inadequada da mucosa, caracterizada por períodos de manifestações agudas e remissões, o que torna o tratamento desta condição complexo. De forma geral, o tratamento inclui a fase de indução e em seguida uma fase de manutenção. Nos casos considerados moderados a graves, em ambas as fases, corticosteroides, azatioprina e metotrexato podem ser utilizados, a depender da resposta de cada paciente. No entanto, nos casos em que há contraindicação, falha ou intolerância ao tratamento, os anti-TNF e o UST (antiinterleucina 12/23) são os biológicos de escolha. PERGUNTA: O UST é uma alternativa segura e eficaz para pacientes com DC ativa moderada a grave (1) com indicação de terapia biológica e com contraindicação aos anti-TNF e (2) com indicação de terapia biológica e com falha ou intolerância aos anti-TNF? O demandante externo elaborou a seguinte pergunta de pesquisa: Stelara®(UST) é eficaz e seguro no tratamento de pacientes com doença de Crohn ativa moderada-grave, após falha ou contraindicados ao tratamento com terapias anti-TNF, em comparação com placebo + tratamento convencional? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram incluídos 13 estudos, sendo seis Revisões Sistmáticas com meta-análise e sete Ensaios Clínicos Randomizados (ECRs). Dentre os efeitos desejáveis, o UST demonstrou sup

Pembrolizumabe em primeira linha de tratamento em indivíduos com câncer de cólon ou reto metastático / Pembrolizumab in the first line of treatment in individuals with colon cancer or metastatic challenge

INTRODUÇÃO: O pembrolizumabe é um anticorpo monoclonal com indicação em bula para vários tipos de câncer, inclusive para o tratamento de primeira linha em adultos com câncer de cólon e reto metastático com instabilidade microssatélite (MSI) e deficiência de enzimas de reparo (dMMR) do DNA. Atualmente, pembrolizumabe está incorporado no SUS para o tratamento de melanoma avançado não cirúrgico e metastático. PERGUNTA DE PESQUISA: O medicamento pembrolizumabe é eficaz, seguro, custo-efetivo e viável economicamente como primeira linha de tratamento em adultos com câncer de cólon ou reto metastático com MSI ou dMMR comparado a qualquer opção usual na prática clínica? SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foi identificado um ECR (KEYNOTE-177) no qual se avaliou o pembrolizumabe para tratamento de adultos com câncer de cólon ou reto metastático com alta instabilidade de microssatélites e deficiência em enzimas de reparo em primeira linha de tratamento. Comparou-se pembrolizumabe com cuidado padrão (mFOLFOX6 ou FOL

Beta-agalsidase para o tratamento da doença de Fabry clássica / Beta-agalsidase for the treatment of classical Fabry disease

INTRODUÇÃO: Doença de Fabry (DF) se caracteriza por uma condição congênita ligada ao cromossomo X, a qual ocorre devido à uma deficiência na enzima alfa-galactosidase A (α-GalA), que resulta no acúmulo lisossômico de globotriaosilceramida (GL-3 ou Gb3) em uma ampla variedade de células, levando a manifestações clínicas multissistêmicas da doença. A DF é um distúrbio metabólico ultrarraro (1 para 117.000 nascidos vivos) que afeta crianças e adultos de ambos os sexos. Devido a um amplo espectro de apresentação clínica, a DF é classificada em dois fenótipos principais: a) fenótipo clássico, mais grave, com sintomas ocorrendo nas primeiras décadas de vida; b) fenótipo não clássico, com não clássico, tipicamente presentes entre a terceira a sétima década de vida. A ocorrência de insuficiência e falência renal, além das complicações cardiovasculares e acidente vascular cerebral nos pacientes afetados pela DF resultam em impactos significativos na qualidade de vida do paciente, principalmente para aqueles não tratados, que chegam a ter uma redução na expectativa de vida de até 20 anos. Sendo assim, como ocorre com as demais doenças de depósito lisossômico, a terapia de reposição enzimática (TRE) apresenta-se como alternativa de tratamento específico para os pacientes com DF, pois a TRE apresenta um potencial benefício na redução de danos nos tecid

Vacina TAK-003 tetravalente para a prevenção de infecção pelo vírus da dengue / Quadrivalent TAK-003 vaccine for the prevention of dengue virus infection

INTRODUÇÃO: A dengue é uma arbovirose que cursa com uma doença febril aguda transmitida pelo mosquito Aedes Aegypti. Possui elevada prevalência em regiões tropicais e subtropicais, sendo a mais frequente dentre as arboviroses no contexto mundial. Em 2022, 2.803.096 casos de dengue foram notificados na Região das Américas, com uma taxa de incidência cumulativa de 282 casos por 100.000 habitantes, sendo observado no Brasil o maior número de casos (2.383.001). Classificada como Desastre Natural Biológico, a dengue tem potencial para produzir surtos com grande impacto na rede de atenção de saúde pública. A infecção pelo vírus gera uma doença descrita como dinâmica e sistêmica, que pode ser assintomática, ou se apresentar em sua forma mais benigna com remissão dos sintomas, como também pode raramente agravar-se e levar ao óbito. Medicamentos antivirais não estão disponíveis como forma de tratamento. As medidas de controle dos vetores são efetivas na redução do número de casos. Em 2015 foi autorizada a primeira vacina contra dengue (Dengvaxia®), contudo só deve ser administrada em indivíduos que já foram infectados anteriormente, pois os indivíduos não previamente infectados possuem um risco

Efgartigimod alfa (Vyvgart®) en adultos con miastenia gravis generalizada / Efgartigimod alfa (Vyvgart®) in adults with myasthenia generalized gravis

INTRODUCCIÓN: La miastenia gravis es un trastorno neuromuscular autoinmune caracterizada por una debilidad motora fluctuante que afecta a los músculos oculares, bulbares, de las extremidades y/o respiratorios.1 La debilidad se debe a un ataque inmunológico mediado por anticuerpos dirigido a proteínas de la membrana post-sináptica de la unión neuromuscular, como los receptores de acetilcolina o proteínas asociadas a receptores. La miastenia gravis generalizada es trastorno crónico y de baja incidencia que se manifiesta predominantemente por debilidad generalizada del músculo esquelético y debilidad inducida por el ejercicio. 1,2 Entre el 80 y 90 % de las personas con miastenia gravis tienen autoanticuerpos contra el receptor de acetilcolina (AChR) detectables en el suero, y se cree que estos anticuerpos desempeñan un papel central en el mecanismo patogénico de la enfermedad.1 A nivel celular, los anticuerpos AChR causan disfunción en la unión neuromuscular al bloquear la unión de ACh al AChR, entrecruzar e internalizar los AChR y activar la destrucción de AChR mediada por el complemento. Se cree que existe una asociación entre la presencia de anticuerpo AChR y la gravedad de los síntomas clínicos de la miastenia gravis, sin embargo, su correlación todavía no está demostrada. TECNOLOGÍA: Efgartigimod alfa (Vyvgart®) es una molécula de fragmento Fc de anticuerpo IgG diseñada para promover la degradación de autoanticuerpos IgG.3 Se administra por via intravenosa a una dosis de 10 mg/kg administrados durante una hora una vez a la semana durante 4 semanas. En personas que pesan 120 kg o más, la dosis recomendada es de 1.200 mg (3 viales). En la actualidad la administración subcutánea del fármaco se encuentra en estudio. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de efgartigimod alfa (Vyvgart®) en adultos con miastenia gravis generalizada. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. La fecha de búsqueda de información fue hasta el 11 de noviembre de 2023. Para la búsqueda en Pubmed se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: efgartigimod alfa [Supplementary Concept] OR efgartigimod alfa [tiab] OR Vyvgart[tiab]. RECOMENDACIONES: No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que recomienden la tecnología en la indicación evaluada, como tampoco es mencionada en el Consenso Internacional para el manejo de la Miastenia Gravis publicado en 2021.14 El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE, sus siglas del inglés National Institute for Health and Care Excellence) de Reino Undo y la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH, su sigla del inglés Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) recientemente han comenzado a evaluar la tecnología en la indicación evaluada. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización por parte de los Estados Unidos y Europa de efgartigimod alfa como complemento a la terapia estándar para el tratamiento de adultos con miastenia gravis generalizada que tienen anticuerpos AChR positivos, se basa en un único ensayo clínico aleatorizado de fase III frente a placebo. No se hallaron estudios que comparen efgartigimod alfa frente a otras alternativas farmacológicas disponibles para la enfermedad, como tampoco frente a otros biológicos no disponibles en Argentina. El estudio identificado demostró que los adultos con miastenia gravis generalizada que tienen anticuerpos AChR positivos y reciben un primer ciclo de tratamiento con efgartigimod alfa, en complemento a la terápia estándar, alcanzan mejorías clinicamente significativas para puntuaciones específicas de la patología frente a placebo al corto plazo. No se hallaron estudios publicados que reporten sobre si estos beneficios se mantienen en el tiempo, sin embargo, existe un estudio en curso sin datos publicados aún que podría responder esta pregunta. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas ni evaluaciones económicas en Argentina y en el Mundo que mencionen la tecnología en la indicación evaluada. Según los precios de adquisición relevados, el costo de un ciclo con el fármaco sería de aproximadamente USD 51.201, 28 (ARS 17.915.328 noviembre/23).

Evinacumab-dgnb (Evkeeza®) en niños con hipercolesterolemia familiar homocigota / Evinacumab-dgnb (Evkeeza®) in children with homozygous familial hypercholesterolemia

INTRODUCCIÓN: La hipercolesterolemia familiar (FH) es un trastorno hereditario que exhibe herencia autosómica dominante y que se expresa como una eliminación retardada de LDL plasmático, causada por mutaciones de los genes implicados en la vía mediada por el receptor de LDL. Se estima que la FH heterocigótica (HeFH) ocurre en aproximadamente 1 de cada 200 a 300 personas. Por el contrario, la FH homocigótica (HoFH) es una enfermedad que se encuentra en el listado de enfermedades poco frecuentes del Ministerio de Salud de la Nación (ORPHACODE 391665), con una prevalencia mundial estimada de aproximadamente 1:300.000 a 1:400.000. El diagnóstico de la HoFH debe ser mediante pruebas genéticas en personas con sospecha clínica: LDL-C no tratado >500 mg/dL (>13 mmol/L) o LDL-C tratado ≥300 mg/dL (>8 mmol/L), junto con xantoma cutáneo o tendinoso antes de los 10 años de edad, y/o niveles elevados de LDL-C compatibles con HeFH en ambos padres. Es importante señalar que se pueden observar niveles de LDL-C no tratados. Los personas con FH heterocigoto (HeFH) portan el gen mutado en un solo alelo y tienen niveles plasmáticos de LDL-C el doble de lo normal o más, y pueden experimentar el primer evento cardiovascular tan pronto como a los treinta años. Con mutaciones en ambos alelos, la HoFH exhibe niveles de LDL-C que duplican los de la HeFH, o incluso más, y los personas desarrollan complicaciones cardiovasculares incluso en la primera década de sus vidas.1,2 Los niños con HoFH deben someterse a una evaluación cardiovascular integral continuo con electrocardiogramas, ecocardiografías, pruebas funcionales de esfuerzo e imágenes de la arteria coronaria. El manejo de la enfermedad comprende la adopción de hábitos saludables para el corazón junto con tratamiento farmacológico. En este documento se plantea evaluar la eficacia y seguridad del uso de evinacumab (Evkeeza®) en niños con HoFH. TECNOLOGÍA: Evinacumab-dgnb es un anticuerpo monoclonal de isotopo IgG4 humano recombinante que se une e inhibe la proteína similar a la angiopoyetina 3 (ANGPTL3), una proteína reguladora que desempeña un papel en el metabolismo de los lípidos mediante la inhibición de la lipoproteína lipasa (LPL) y la lipasa endotelial (EL). 6 La inhibición de ANGPTL3 conduce a reducciones en LDLC, HDL-C y triglicéridos (TG). Evinacumab-dgnb reduce el LDL-C, independientemente de la presencia del receptor de LDL (con actividad del receptor de LDL prácticamente ausente o alterada), al promover el procesamiento y la eliminación de las lipoproteínas de muy baja densidad y la formación de LDL. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo del uso de evinacumab (Evkeeza®) en niños con HoFH. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. RECOMENDACIONES: No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que recomienden la tecnología en la indicación evaluada, antes o después de la autorización de comercialización por parte de la FDA.5,13,14 La Sociedad Europea de Aterosclerosis publicó en 2023 una actualización sobre su consenso en personas con HoFH.5 El panel hace una mención para niños/adolecentes y adultos por igual, donde menciona a la aféresis, el evinacumab o la lomitapida (no disponible en Argentina) como alternativas en personas con HoFH que no responden a la combinación de estatinas a dosis máximas tolerables, ezetimibe e inhibidores de PCSK9. También menciona que en muchos países de Europa el precio del fármaco será una limitante para su uso y serán alternativas viables comenzar con la aféresis. El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE, sus siglas del inglés National Institute for Health and Care Excellence) de Reino Undo y la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH, su sigla del inglés Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) recientemente han comenzado a evaluar la tecnología en la indicación evaluada. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización por parte de los Estados Unidos de evinacumab-dgnb (Evkeeza®) en niños con hipercolesterolemia familiar homocigota se basa en un único ensayo clínico abierto y sin comparador de fase III. Cabe señalar que actualmente la Europa lo autorizó solo en mayores de 12 años. No se hallaron estudios que hayan evaluado el evinacumab-dgnb sobre desenlaces clínicos relevantes para la enfermedad o la reducción de la aféresis, como tampoco que lo compare frente a otros tratamientos farmacológicos disponibles para la población objetivo. El estudio identificado demostró que en 14 niños con hipercolesterolemia familiar homocigota resistentes al tratamiento farmacológico, la administración de evinacumab-dgnb podría mejorar al muy corto plazo parámetros de laboratorios importantes para el seguimiento de la enfermedad. No se hallaron guías de práctica clínica actualizadas en Argentina y en el Mundo que recomienden la tecnología en la indicación evaluada, antes o después de la autorización de comercialización por parte de los Estados Unidos. Una guía europea la menciona en niños pero por fuera de la actual autorización de comercialización del continente. Según los precios de adquisición relevados en ese país, para un niño de 25 kg, el costo mensual del fármaco sería de aproximadamente USD 12.288,53 (ARS 4.491.458 noviembre/23).